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委托单位(或委托人):
详细地址:
联系人: 电话: 邮编:



样品名称: 生产型号: 商标:
样品数量: 生产日期
或原编号
是否加急:
标称制造商名称:
样品及附件的描述或说明: 样品及附件的描述 :
样品特性或供样数量: 可供复检? ? 不可复检
样品处理意见: 样品加工或制备的特殊要求:
试毕样品处置: 试毕取回???? 委托本所处理????? 报损
受 检 单 位 地 址
检测
要求

检验性质

监督检验????????? 委托检验(单项判定)?? 委托检验(下结论)??

生产许可证检验??? 委托检验(不判定)???? 比对检验???? 留样再试

检验依据:
指定检测依据的标准或方法:
由本所选定合适标准:

同意用本所确定的非标准方法:
检测项目:
分包项目:
报告交付 交付方式: 自取???? 邮寄(按上面填写的地址)?? 其它方式:
报 告 份 数 1份??????? 商定交付日期 日下午
其它 其它约定或说明:
费用总计

已收费? 未收费? 银行转帐 ? 签订协议

(加急加收检验费的50%,提供2份以上报告每份加20元)

我方保证对提供的一切资料、实物的真实性负责,并承担相应责任,我方同意按此协议的条件进行检测,并支付所需费用和提供必要的合作。我方提供的资料:???

委托人(签名): ??

本所保证检验的公正性,对检验数据负责,并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
业务受理(签名): ??

合同评审(签名): ??

说明:
1、检验报告出具50天后仍未取回的样品,本所不负保管责任;
2、除非另有约定,费用未付清,本所有权拒发检验报告;
3、本协议一式二联,第一联存随本所检验流转卡、每二联交客户。
查询电话:(0597)3292315 /3291556 3292389传真:(0597)3291669

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